※申込書類は直接会場にご持参下さい。
東京都杉並区梅里１丁目２２−３２
※ 申込みの種類
更新失効再交付(有効期限切れ)
※ 免許証の有無
紛失していない
紛失している
紛失していない海中（水中）に落とした盗難にあった紛失した誤って捨てたその他
※ 受有小型船舶免許の種別
1級＋特殊2級＋特殊1級2級旧3級旧4級旧5級特殊
※ 小型船舶免許の番号
第号 ※紛失して不明な場合は「不明」とご記入ください
※ 有効期限(黄色の部分)
年号：—以下から選択してください—昭和平成令和 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
※ 記載事項変更の有無
変更無し
変更有り
住所（お引越し）住所（市町村合併・住居表示等行政の都合による変更）本籍地都道府県氏名その他の変更がある（国籍・生年月日の誤り等）
※ 返納確約申請
通常申請返納確約申請（オプション料金として、追加料金＋1,100円かかります。） ※更新手続き中に小型船舶免許の使用予定がある方は、「返納確約申請」をすることで、講習会場で免許証を預けずに済みます。希望する方は「返納確約申請」を選択してください。
※ 新免許証のお届方法
簡易書留郵便（手渡による配達・追跡番号あり）普通郵便（ポスト投函による配達・追跡番号なし）代金引換（オプション料金として、追加料金＋550円かかります。） ※簡易書留郵便または代金引換郵便による納品の際、受取人であるお客様がご不在の場合は、郵便局にて商品が保管されますが、万一保管期間経過により当センターに商品が戻った場合は再発送手数料(1,100円)を申し受けますのであらかじめご了承ください。
※ お名前
ふりがな
※ 本籍
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
※ 生年月日
—以下から選択してください—大正昭和平成令和 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
※ 性別
男性女性
※ 住所
郵便番号：
※ 電話番号
※ E-mail
お問い合わせ内容・備考
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